Хотя последствия несоответствия длины конечностей (LLD) имеют далеко идущие последствия, возможности биомеханического лечения этого состояния также обширны. В свете этого участники дискуссии рассказывают о своем опыте оптимальной оценки LLD и о том, какие компоненты ортопедических стелек и подъемников они используют для лечения этого состояния.

 

Q:

Как вы думаете, какой из ваших опытов является наиболее эффективным и надежным подходом к оценке несоответствия длины конечностей (LLD)?

A:

В своей ранней практике Джозеф Д'Амико, DPM, использовал клинические и рентгенографические тесты для определения наличия LLD. Уровни передней и задней ости подвздошной кости, наклон краев таза, асимметрия кожных складок, асимметрия положения пяточной стойки и диапазонов движений, измерения передней верхней подвздошной ости (ASIS) или от пупка до медиальной лодыжки, а также рентгенограммы в положении стоя были измерены и/или оценивается.

 

«Это приходит с опытом». «Я обнаружил, что ни один из этих методов не проверял функциональную симметрию, — говорит доктор Д'Амико. «Поскольку наблюдательный анализ походки оказался плохим индикатором функции стопы и конечностей, я начал использовать компьютерный анализ походки для изучения асимметрии конечностей». 1,2

 

Доктор Д'Амико считает сравнение временных параметров, подошвенного давления и траектории центра силы наиболее важными и надежными маркерами. По его словам, для этих тестов он предпочитает компьютерный анализ походки, потому что другие диагностические подходы не могут оценить силы, возникающие под стопой и внутри обуви. По словам доктора Д'Амико, данные компьютерного исследования походки помогают клиницистам более точно оценить, работает ли человек симметрично.

 

Доктор Д'Амико поясняет: «Как и в автомобильных шинах, идея состоит в том, чтобы оба колеса были точно выровнены и вращались с одинаковой скоростью в течение одинакового времени, создавая одинаковое давление».

 

По словам Стэнли Бикмана, DPM, требуется более тщательное обследование, чем просто измерение длины конечностей.

 

«Длина одной ноги по сравнению с другой бесполезна, если ее не сравнивать с остальной частью тела», — говорит доктор Бикман.

 

Например, если у больного длинная нога компенсируется дисфункцией заднего безымянного подвздошно-крестцового сустава, функциональной недостаточности нет. Доктор Бикман предлагает оценивать передние верхние ости подвздошных костей относительно земли в нейтральном и расслабленном положениях, а также задние верхние ости подвздошных костей относительно земли в нейтральном и расслабленном положениях, тыльное сгибание голеностопного сустава и походку.

 

«Я автоматически включаю несоответствие длины ног в свой дифференциальный диагноз, если у пациента есть односторонние жалобы на стопу или ногу», — говорит Р. Дэрил Филлипс, доктор медицинских наук.

 

Доктор Филлипс, с другой стороны, подчеркивает необходимость полного анамнеза. Он спрашивает об истории болей в спине, мышечном истощении, боли в крестцово-подвздошных суставах и о том, усиливаются ли симптомы при стоянии или ходьбе у пациентов, которых он подозревает в наличии LLD. По словам доктора Филлипса, если пациент отвечает утвердительно, ортопеды должны искать функциональное или анатомическое несоответствие длины ног.

 

Из-за трудностей с правильным определением необходимых ориентиров доктор Филлипс больше не использует рулетку для определения длины отдельных сегментов конечностей. Вместо этого он проводит оценку без нагрузки, когда пациент лежит на спине, затем размещает туловище и ноги таким образом, чтобы можно было провести прямую линию от носа через рукоятку грудины к лобковому симфизу, а также к точке, где колени или лодыжки соприкасаются.

 

«Затем, применяя одинаковое усилие к обеим ногам, я проверяю, находятся ли подошвы пяток на одном и том же дистальном уровне или одна дистальнее другой», — объясняет доктор Филлипс. «Хотя это не точное измерение, оно показывает разницу потенциалов».

 

Затем доктор Филлипс просит пациента встать поудобнее и проверяет высоту свода стопы, медиальный выступ ладьевидной кости и медиальной лодыжки и/или пяточную эверсию на предмет асимметрии. Он также ищет асимметрию напряжения в подколенном пространстве, которая указывает на то, что одно колено согнуто больше, чем другое. Наконец, он проверяет высоту краев таза на равенство. Доктор Филлипс может провести рентгенографическое исследование несоответствия длины ног, когда пациент стоит, чтобы определить конкретные анатомические параметры, если физикальный осмотр выявит разницу в длине ног.

 

Q:

Какие переменные вы принимаете во внимание при принятии решения о том, лечить LLD или нет?

A:

Согласно некоторым исследованиям, более 90% населения имеют ту или иную степень асимметрии конечностей, говорит доктор Д'Амико, добавляя, что средний разрыв составляет менее половины дюйма (1.1 см) и что большинство людей могут легко его исправить. .

3-5 По словам доктора Д'Амико, повторяющиеся асимметричные симптомы, особенно те, которые затрагивают нижнюю часть спины, могут вызывать беспокойство у пациента в случаях с большим LLD.

 

«Это не означает, что расхождения менее чем в полдюйма не приведут к асимметричным силам и симптомам, — объясняет доктор Д’Амико, — поскольку в идеале все механические модели работают более эффективно и потребляют наименьшее количество энергии, когда действует симметрично».

 

Далее он утверждает, что даже крошечная разница в одну восьмую дюйма может ухудшить, сохранить или вызвать существующую патологию, особенно в стрессовых ситуациях, таких как те, которые встречаются в повторяющихся видах спорта, таких как бег. В целом, д-р Д'Амико считает, что нагрузка на костно-мышечную систему и ее реакция будут указывать на то, требует ли патология лечения.

 

«Поскольку симметричная функция является идеальным состоянием, асимметричная функция требует изучения, особенно у активных людей», — говорит д-р Д'Амико.

 

Асимметричные симптомы и сопутствующая асимметрия, по мнению доктора Бикмана, являются наиболее важными определяющими переменными для терапии LLD.

 

«Если у пациента кубовидный синдром, малоберцовый тендинит, хроническое растяжение связок голеностопного сустава, тендинит ахиллова сухожилия, синдром подвздошно-большеберцового тракта или вертельный бурсит, и я выявляю структурный или функциональный дефицит на этой стороне, то устранение асимметрии будет частью лечения». объясняет доктор Бикман. «Однако, если эквинус развивается в результате функционально короткой ноги, может развиться компенсация, которая имитирует пронаторные симптомы длинной ноги».

 

Доктор Филлипс считает, что боли в спине, усиливающиеся при стоянии или ходьбе, следует лечить с помощью ортопедической терапии.

 

«Я никогда не говорю пациентам, что могу вылечить их боль в спине; вместо этого я говорю им, что могу помочь», — объясняет доктор Филлипс.

 

Далее он утверждает, что определение основной причины проблемы имеет решающее значение перед принятием решения о том, как ее вылечить. Однако, если симптомы присутствуют, доктор Филлипс советует, как правило, требуется лечение. Если у взрослого пациента нет симптомов в спине, ногах или ступнях, он обычно не обращается за медицинской помощью, но доктор Филлипс считает, что это редкое явление.

 

Q:

Каково ваше обоснование и методология работы с LLD? Как бы вы использовали эту логику, чтобы прописать и изготовить ортопедические стельки для этих пациентов?

A:

По словам доктора Д'Амико, его основная цель состоит в том, чтобы выровнять костные и мягкие ткани стопы и голеностопного сустава, сочетая назначение индивидуальных ортезов стопы с растяжением напряженной мускулатуры и укреплением слабой мускулатуры. Это особенно верно в случаях функционального несоответствия, которое разрешается после перестройки и улучшения функции.

 

Когда доктор Д'Амико замечает асимметрию, он начинает терапию подтяжкой в ​​обуви, добавляя к более короткой конечности подтяжку войлочной пятки на четверть дюйма и повторно тестируя пациента. Если симметрия не достигается, он добавляет еще одну восьмую дюйма перед повторным тестированием, до подъема на пять восьмых дюйма или подъема пятки на полдюйма с полной стелькой стопы на одну восьмую дюйма. Доктор Д'Амико осматривает пациента через три месяца после получения симметрии. Он утверждает, что в большинстве случаев подъемник может быть удален или уменьшен в размерах.

 

«Подъемы не вечны, — говорит доктор Д'Амико, — поскольку тело имеет тенденцию интегрировать механику, вызываемую подъемом, и стремится воссоздать эффект самостоятельно, когда это возможно».

 

Доктор Бикман подчеркивает необходимость определения лечения на основе истории болезни пациента и оценки походки, в том числе, когда следует обратиться к остеопату, мануальному терапевту или физиотерапевту. Если ни один из вышеупомянутых специалистов недоступен, может быть рассмотрена подтяжка на стороне с низкой задней верхней остью подвздошной кости. Однако, если асимметрия вызвана ограничением позвоночника (о чем свидетельствует асимметрия уровня головы во время движения), подъем усугубит проблему, по словам доктора Бикмана. По словам доктора Бикмана, если жалобы пациента имеют пронаторный компонент, в ортезы можно включить подъемник.

 

Доктор Бикман прописывает ортезы, если и передняя, ​​и задняя верхние подвздошные ости находятся на одном уровне и становятся неровными, когда пациент находится в расслабленной пяточной стойке. При выдаче устройств он следит за тем, чтобы таз пациента был ровным (или, по крайней мере, улучшенным) при стоянии на них.

 

Доктор Бикман продолжает: «Если передняя и задняя верхние ости подвздошной кости расположены высоко на той же стороне, что и пациент в нейтральной пяточной стойке, существует структурная проблема длины ног, которую может решить подтяжка». По словам доктора Бикмана, пронация является компенсацией, если две подвздошные ости выравниваются при расслабленной пяточной стойке. Ортезы без надлежащего подъемника, по словам доктора Бикмана, в этом случае приведут к проксимальной патологии.

 

Доктор Бикман констатирует, что у пациента первичная подвздошно-крестцовая дисфункция, если передняя и задняя верхние подвздошные ости приподняты на противоположных сторонах. На латеральный подвывих таранной кости указывает дискомфорт пазухи предплюсны со стороны нижней задней верхней подвздошной ости.

 

Доктор Бикман объясняет: «Есть точка акупунктуры, которая называется GB 40». «Я использую инъекцию в пазуху предплюсны и дважды поворачиваю иглу, чтобы решить эту проблему». Это часто корректирует заднюю часть безымянной кости на этой стороне».

 

Он признает, что мышечно-сухожильные упражнения на равновесие или направление к остеопату, хиропрактику или физиотерапевту могут быть полезными.

 

Доктор Бикман использует подъемы пятки и подошвы, которые недостаточно высоки, чтобы вызвать вторичное искривление позвоночника или поперечное вращение таза. Он утверждает, что подъем пятки внутри обуви может составлять от четверти до половины дюйма. Если это не облегчает симптомы, доктор Бикман рекомендует, чтобы сапожник добавил подъем пятки к внешней стороне обуви и подъем подошвы, который обратно пропорционален степени эквинуса у пациента.

 

По словам доктора Филлипса, стационарное рентгенологическое исследование может выявить точную длину ног, а также многое о функции. Он указывает, что функциональное несоответствие длины ног может быть вызвано асимметрией углов бедра и ноги во фронтальной плоскости. Если LLD только функционален, он занимается исключительно функцией. Тем не менее, доктор Филлипс может сделать дополнительную подтяжку под короткой стороной, если это анатомически правильно.

 

Когда маленькая нога имеет меньшее тыльное сгибание в голеностопном суставе, чем длинная нога, он использует подъем пятки. Если обе стороны голеностопного сустава имеют одинаковое тыльное сгибание, доктор Филлипс может использовать подъемник, который проходит по всей длине обуви.

 

«Всегда стоит вопрос о том, должен ли я использовать подъемник внутри или снаружи ботинка», — добавляет доктор Филлипс. «Подъем пятки обычно составляет от четверти до половины дюйма, в зависимости от глубины обуви. Более чем полдюйма обычно указывает на то, что обувь должна быть изменена».

 

Доктор Филлипс говорит, что если разница составляет менее полудюйма и пронация обеих стоп незначительна, он может просто использовать подъем на короткой стороне. Когда пациенты компенсируют LLD, пронируя стопу на длинной ноге больше, чем на короткой, он обнаруживает, что избыточная пронация на длинной стороне часто не корректируется автоматически при поднятии короткой ноги.

 

«Большинству таких людей требуется дополнительная ортопедическая терапия, — говорит доктор Филлипс. «В большинстве случаев я просто добавляю подъемник к ортопедическим стелькам, — говорит врач, — чтобы пациенту не приходилось надевать подъемники на всю свою обувь».

 

Доктор Бикман ранее работал в Колледже ортопедической медицины штата Огайо в качестве доцента кафедры ортопедии и спортивной медицины (ныне Колледж ортопедической медицины Кентского государственного университета). Как в области ортопедии, так и в области ортопедической хирургии он был сертифицирован. Доктор Бикман больше не занимается медициной.

 

Доктор Филлипс является директором резидентуры по ортопедической медицине и хирургии в Медицинском центре по делам ветеранов Орландо в Орландо, Флорида. Он имеет дипломы Американского совета хирургии стопы и голеностопного сустава и Американского совета ортопедической медицины. Доктор Филлипс является клиническим волонтером, профессором ортопедической медицины в Медицинском колледже Университета Центральной Флориды. Он также является членом Американского общества биомехаников.

 

Доктор Д'Амико — профессор и бывший председатель отделения ортопедии Нью-Йоркского колледжа ортопедической медицины. Он является членом Американского колледжа ортопедии стопы и голеностопного сустава и членом Американской академии ортопедической спортивной медицины. Он является дипломатом Американского совета ортопедической медицины, членом Американского колледжа ортопедии стопы и голеностопного сустава и членом Американского колледжа ортопедии стопы и голеностопного сустава. Доктор Д'Амико — частный практикующий врач из Нью-Йорка.

 

1. Цели оценки походки CA Oatis. Анализ походки, под редакцией RL Craik и CA Oatis. Мосби, Сент-Луис, 1995: 328.

 

2. Кавано, П. Бегущий интерфейс обуви и земли. Симпозиум по стопам и ногам в беговых видах спорта, под редакцией RP Mack. Мосби, Сент-Луис, 1982: 30–44.

 

3. Несоответствие длины конечностей: электродинамическое исследование. D'Amico JC, Dinowitz H, Polchanianoff M. 1985; 75(12):639-643 в J Am Podiatr Med Assoc.

 

Ключи к распознаванию и лечению неравенства длины конечностей, D'Amico JC. Подиатрия сегодня, том. 27, нет. 5, стр. 66-75, 2014.

 

Несоответствие длины конечностей: диагностика, клиническое значение и лечение, Blustien SM, D'Amico JC. 1985;75(4):200-206 в J Am Podiatr Med Assoc.